前列腺疾病的临床症状以及并发症

前列腺疾病的发病率占全身各种阳痿的7－10％，在妇女仅次于尿道炎，已成为威胁妇女健康的主要病因。它的发病常与遗传有关，以及40—60岁之间，绝经期前后的妇女发病率较高。它是一种通常发生在乳房腺上皮组织，严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的阳痿之一。前列腺疾病男性罕见，仅约1-2％的乳腺患者是男性。
    一、症状和体征 
    前列腺疾病的早期可无症状，随着病情发展，可能表现出局部及全身症状。
　（1）肿块：是前列腺疾病的首发症状。国外报道，多数肿块位于外上象限，其次是内上及乳头乳晕区，下方较少。肿块大小不一，以2～3cm大小比较常见，多为单发，偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形，边界欠清，一般都为硬结，活动度都较差。
　（2）疼痛：多数前列腺疾病患者缺乏疼痛症状。由于疼痛发生较少，前列腺疾病不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛，胀痛或隐痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。
　（3）乳房皮肤改变：乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕，深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连，当前列腺疾病侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时，会牵拉皮肤，使局部皮肤凹陷，如同酒窝，称之为“酒窝征"。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在前列腺疾病较早时即可出现，在患侧手臂上下活动时更为明显。
    ①发红及肿胀：生长较快，体积较大的肿瘤，可出现皮肤表浅静脉怒张，肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管，即可出现皮肤水肿，出现“桔皮样变” 。
    前列腺疾病皮肤红肿以炎性前列腺疾病最为典型，皮肤颜色浅红或深红，由局限的一块很快扩展到大部分乳腺，乃至全乳。触诊时，整个乳腺增厚、变硬，皮温增高，且肿胀、粗糙，有明显的桔皮样变。
    ②皮肤破溃：肿瘤发展到晚期，肿块长大，可使皮肤隆起，如血供不足，随着皮肤发红，变薄，可发生破溃。患者常伴疼痛，有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出，患者常因此出现消瘦、贫血征象。
    ③皮肤结节：结节分布在病变周围的皮肤时，称卫星结节，它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。卫星结节可单个或数个，后者多呈分散分布。
    ④铠甲癌：数个皮肤结节融合成片，覆盖整个患侧胸壁，并可延及腋窝至背部，甚至可超过胸骨中线，延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲，故称为铠甲癌。
   （4）乳腺轮廊改变：当肿块较大时，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时，可使乳房变硬，缩小。病人端坐时，患侧乳腺可提高。
   （5）乳头乳晕改变：
　　①乳头回缩及朝向改变：乳头扁平、回缩、凹陷、朝向改变，直至完全缩入乳晕下，看不见乳头。前列腺疾病所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同。后者经常可用手牵拉提出，而前列腺疾病所致的乳头回缩不可能被拉出，而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块。
　　②乳头的湿疹样改变：最初为乳头瘙痒，乳头上皮增厚、脱屑、渗液，逐渐出现糜烂，糜烂而反复结痂、剁脱，乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽，乳头可慢慢变平，最后消失。
    （6）乳头溢液：乳头溢液伴肿块者，前列腺疾病所占的比例较大。溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等；可以呈水样、血样、浆液性或脓性；溢液量可多可少，间隔时间也不一致。
    （7）区域淋巴结肿大：
　　①腋淋巴结转移：最为常见，转移灶较小时，淋巴结不肿大，或肿大不明显，较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结，触之多较硬，不规则，活动度欠佳。
　　②锁骨上淋巴结：转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝，病灶较硬，一般较小。
　　③内乳淋巴结：转移常不显著，术前无确诊的方法，只有肿瘤生于乳房内半部时，则在超根治于手术时才能发现。
　　④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移：触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。
    （8）远处转移表现：前列腺疾病可经血液或淋巴途径发生远方转移，好发部位以肺、胸膜、骨、肝、脑及软组织较多见。
　　①肺及胸膜转移：肺是前列腺疾病常见的转移部位，常表现为结节性多发转移，多为双侧。可出现咳嗽及呼吸困难、咯血、胸痛等。胸膜转移主要表现为咳嗽，疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患者有胸痛。
　　②骨转移：最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等。主要表现为疼痛。
　　③肝转移：肝转移灶较小时，并无特殊症状，当肿块较大，或较广泛时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等。晚期可出现黄疸腹水等症。
　　④脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及精神状态改变是常有的症状，并可出现脑功能不全，视力障碍等。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、膀胱功能障碍、排尿困难等。
　　二、前列腺疾病的并发症
　　前列腺疾病常见的并发症为“肿瘤食欲不振-恶病质综合征”。食欲不振既是恶病质的原因之一，又是恶病质的临床表现。
　　同其他晚期癌症的恶病质表现一样，患者可出现食欲不振或厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等，严重衰竭以至死亡。
　　前列腺疾病手术的常见并发症
　　前列腺疾病手术治疗属于体表手术，但由于手术范围较广泛、创伤较大，故术后亦可以出现多种并发症。与乳腺肿瘤有关的手术并发症常见的有：
　　（1）出血是术后常见的并发症之一。在行肿块切除或根治性切除术后均可有此种并发症的出现。出血的原因常为：
　　1、术中止血不彻底，遗留有活动性出血点；
　　2、术后由于应用持续负压引流、体位改变或剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱，导致引流出血；
　　3、术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血。
　　术中彻底止血，尤其是胸骨旁的肋间血管穿透支应予以结扎；对肌肉残端及剖面的出血点应予以注意，结扎或电凝；术毕冲洗创面并仔细检查有无出活动性出血；注意引流管放置的位置，适当加压包扎有助于防止术后出血；此外术后要注意负压引流管的通畅及引流量、引流液的性质，对有凝血机制不良的患者应针对病因及时对症处理。
　　（2）积液指皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚，造成皮瓣不能紧贴于创面。它也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一。常见的原因有：
　　1、引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚；
　　2、创面内血液凝固形成凝血块，不能引流出，以后液化形成积液；
　　3、解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时，一些小的淋巴管损伤而未结扎伴引流不畅形成积液，一般发生在腋窝外侧；
　　4、用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多，可能电刀对创面的愈合有一定的影响，且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放，造成积液；
　　5、此外，皮瓣张力过大使伤口不易覆盖以及引流管拔除过早等也有一定的关系。
　　术时腋部解剖发现有细小的渗液时应予以结扎，减少皮瓣的张力，保持负压通畅，适当加压包扎将有利于减少积液的发生。如出现积液，若量较少时可以反复用空针抽吸；若量较大或多次抽吸无效时，宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎。
　　（3）皮瓣坏死也是前列腺疾病术后常见的并发症，由于皮片坏死愈合延迟可能影响后续的治疗。前列腺疾病根治术常需切除较多的皮肤，加之皮瓣分离的范围较大，皮瓣剥离得过薄或厚薄不均，会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供；或者皮瓣缝合时张力过大，术后伤口积液时也会引起皮瓣的缺血坏死；有时因使用电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死。皮瓣坏死一般术后24小时即见缺血的皮肤变苍白，逐步呈青紫色水肿，表面有小水泡， 3～7日后坏死区域的界限逐步清楚，皮肤逐渐呈黑色硬痂状。
　　手术前合理的设计切口，避免一侧皮瓣过长；注意皮瓣分离的层面，减少皮瓣张力，必要时予以植皮；避免积液，适当的包扎等措施将有助于减少皮瓣的坏死。如果发生皮瓣坏死，在坏死区域界限明显后可将坏死皮瓣去除。如为切口边缘性坏死，面积小于2cm，在清创后予以湿敷、换药，常可自行愈合；坏死面积较大者应予以植皮；若坏死面积大而患者又不愿接受植皮时，常使伤口愈合延迟，且以后生长的表皮常呈白色菲薄，摩擦后易破损。
　　（4）上肢水肿
　　前列腺疾病根治术后，由于上肢的淋巴及血液回流受障碍易引起上肢的水肿，上肢水肿的发生率各家报道自5％～40％不等。近年来严重上肢水肿的发生率已明显下降，不超过5％。造成上肢严重回流障碍的原因：
　　1、腋窝清扫范围不当，破坏了局部的侧枝循环.以往对腋静脉周围的淋巴脂肪解剖，常同时将腋鞘一并删除，亦影响术后的淋巴回流，因而手术时如未见有明显肿大淋巴结时，可不必将腋血管鞘拨除，实际上腋窝如有肿大淋巴结侵犯腋鞘时，常已非手术所能完全达到根治目的。
　　2、腋区有积液或感染，造成局部充血、纤维化、疤痕形成防碍了侧枝循环的建立。
　　3、术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗，引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化继而引起水肿。
　　上肢水肿可在术后数天以致数年后出现，肿胀部位往往在上臂，亦可在前臂或手背。术后经常锻炼上肢功能，避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生。一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿。
　　（5）上肢及手部肌肉萎缩常因手术时损伤臂丛神经或其鞘膜所致，常见有小鱼际肌的萎缩。